Kompositfüllungen erneuern oder reparieren?


Freitag, 01.09.2017

Früher wurden schadhafte Restaurationen sofort erneuert und eine Reparatur meist als Pfusch angesehen. Heute hingegen ist die Reparatur eine stets zu würdigende Behandlungsoption, die in vielen Fällen sogar erhebliche Vorteile gegenüber einer Erneuerung besitzt. 

Die Erneuerung einer Restauration ist nach wie vor eine der häufigsten therapeutischen Maßnahmen eines Zahnarztes. Die häufigsten Ursachen dafür sind Sekundärkaries (neuer Begriff: caries adjacent to restoration, Karies am Restaurationsrand) und Frakturen.

Zu Reparatur und Erneuerung von Restaurationen wurde im Auftrag der Academy of Dental Materials ein Review-Artikel publiziert (Hickel et al. 2013). Weiterhin beschreiben die sogenannten FDI-Kriterien, die mittlerweile weltweit Anwendung finden, wann eine Reparatur sinnvoll ist (Hickel et al. 2007; 2010). Die Academy of Operative Dentistry European Section (AODES) wiederum hat Kriterien für die Erneuerung von Restaurationen gelistet (Wilson et al. 2016; Lynch et al. 2014):

  • Die Restauration hat eine nicht mehr akzeptable Qualität, die eine weitere Verschlimmerung oder Defektausdehnung wahrscheinlich macht.
  • Eine Reparatur ist kontraindiziert.
  • Die Vorteile der Erneuerung überwiegen deren negative Effekte und mögliche Gefahren, wie zum Beispiel Pulpaschädigung.
  • Die neue Restauration hat eine gute Prognose.
  • Der Patient stimmt zu.

Die Indikation zur Erneuerung ist also gegeben, wenn generalisierte oder gravierende Probleme an einer Restauration bestehen und eine Reparatur nicht machbar oder nicht sinnvoll ist. Die komplette Erneuerung der Restauration ist allerdings in der Regel mit mehr Schmerzen und mehr Substanzverlust verbunden.

Die AODES betont, dass alternative Verfahren wie Monitoring der Restauration oder deren Reparatur die erste Wahl sein sollten, da sie weniger invasiv sind. Erneuerung sollte erst dann in Erwägung gezogen werden, wenn die weniger invasiven Methoden ausscheiden. Die Entscheidung für die richtige Therapie hängt nicht nur vom Zustand der Restauration ab, sondern auch von weiteren Faktoren, wie dem Zustand des Zahnes und Parodonts sowie dem Alter und der Gesundheit des Patienten.

Wann ist eine Reparatur sinnvoll?

Die Reparatur ist ein minimal-invasives Vorgehen. Sie ist definiert als Korrektur einer klinisch nicht akzeptablen Restauration durch Hinzufügen von neuem Füllungsmaterial mit oder ohne Präparation am Zahn und/oder der Restauration. Ziel ist es, die Restauration in einen klinisch akzeptablen Status zu überführen. Ob eine Reparatur möglich ist, hängt von der Lokalisation und der Größe des Defektes – vor allem ist sie bei lokalisierten Mängeln indiziert – sowie von dessen Zugänglichkeit ab.

Zudem haben Reparaturen gegenüber Erneuerungen einige Vorteile: Sie schonen die Zahnhartsubstanz, sind pulpafreundlich, es besteht kaum Bedarf für Lokalanästhesie, das Risiko für iatrogene Schäden am Nachbarzahn ist oft geringer, die Behandlungszeit ist kürzer, die Kosten für die Patienten reduzieren sich und die Patienten akzeptieren die Behandlung sehr gut. Außerdem verlängert die Reparatur die Lebensdauer der originalen Restauration signifikant (Opdam 2012).

Allerdings können während der Reparatur manchmal unerwartete Probleme oder neue Aspekte auftreten (zum Beispiel weit unterminierende Karies), die dazu führen, dass die Restauration erneuert werden muss. Darüber sollten die Patienten vor Beginn der Behandlung informiert werden und ihre Einwilligung dazu geben (sog. informed consent).

Mögliche Kontraindikationen für Reparaturen sind multiple Defekte an einer Restauration oder weitere Probleme am selben Zahn außerhalb der defekten Restauration, zum Beispiel Karies an anderer Stelle des Zahnes. Auch wenn der Defekt nicht zugängig oder die Reparaturprozedur nicht hinreichend kontrollierbar ist, kommt eine Reparatur nicht in Frage.

Reparatur von Randspalten

Generell werden zwei Arten von Reparaturen unterschieden: die Korrektur von Randspalten und die von Frakturen. Die Reparatur von Randspalten ist in der Regel unabhängig von Restaurationsstyp und -material. Ziel ist immer, den Spalt zu verschließen. Um unterminierende Karies auszuschließen, wird zunächst der Spalt vorsichtig erweitert und gesäubert. Dann wird der Spaltbereich mit Phosphorsäure geätzt und nach gründlichem Absprayen und Trocknen erfolgt die Applikation eines Adhäsivs . Anschließend wird der Randspalt in der Regel mit flowable Komposit gefüllt.

Reparatur von Kompositfrakturen

Bei der Reparatur von Frakturen kann ein Teilverlust von Material oder/und Zahnhartsubstanz vorliegen, zum Beispiel Chippingdefekte, Korpusfrakturen bzw. Zahnhöckerfraktur. Aber auch notwendige Interventionen bei starken Abrasionsdefekten oder eine Endozugangskavität fallen in diese Kategorie.

Falls die Füllung im approximalen Bereich eine Fraktur aufweist, empfiehlt sich – wenn möglich – die Präparation eines Kastens (box) (Frankenberger 2003). In jedem Fall sollte die Oberfläche aufgeraut und gesäubert werden. Die Haftung wird durch Sandstrahlen der Frakturfläche erhöht, jedoch reicht auch Vorbehandlung mit Diamantfinierer aus (Baena 2015).

Wurde die alte Füllung mit einem Hybridkomposit gelegt, was bei den meisten Füllungen der vergangenen 20 bis 30 Jahren der Fall ist, wird nach Vorbehandlung die Applikation von Silan, Bond und Komposit empfohlen. Staxrud und Dahl (2015) fanden mit Silan signifikante Verbesserungen der Haftung. Hybridkomposite beinhalten Glasfüllkörper, die zur Haftverbesserung silanisiert werden könnten. Es gibt allerdings auch Autoren, die eine Silanisierung nicht für nötig erachten und nur Adhäsiv zur Haftvermittlung empfehlen.

Im Falle von (früheren) Mikrofillerkompositen, die keine Glasfüllkörper aufweisen, ist Silan nicht indiziert. Hier wird empfohlen, die alte Resinmatrix mit einem speziellen Monomer (zum Beispiel Ecusit repair kit, Fa. DMG) über 60 Sekunden aufzuweichen und eine Lichthärtung anzuschließen, bevor dann die Applikation des Komposits erfolgt.

Ein zusätzliches Problem stellen Frakturen mit verschiedenen Oberflächen dar, wenn also gleichzeitig Komposit- und Zahnfrakturflächen behandelt werden müssen. Die Frage ist dann, in welcher Reihenfolge die Vorbehandlung erfolgen soll: zuerst Ätzen oder zuerst Sandstrahlen? Phosphorsäure (37 %ige H3PO4) auf Komposit vor oder nach dem Abstrahlen wirkt sich nicht negativ auf den Kompositverbund aus, teils ist es mit Phosphorsäure nach dem Abstrahlen sogar besser. Hingegen verschlechtert versehentliches Abstrahlen des Dentins nach der Phosphorsäure-Ätzung die Haftung. Deshalb lautet die Empfehlung: zuerst die Kompositbruchfläche abstrahlen, dann die Zahnbruchfläche und das Komposit anätzen und danach Silan, Adhäsiv und Komposit aufbringen.

Um weitere Misserfolge zu vermeiden, ist besonders darauf zu achten, dass keine okklusalen Kontaktpunkte auf dem äußeren Bereich der Approximalrandleisten liegen. Andernfalls ist die Gefahr von Chippingfrakturen sehr hoch.

Die Lebensdauer von Reparaturfüllungen kann heute als gut eingestuft werden. Es liegen sogar mehrere Publikationen mit 10-Jahres-Daten vor. Opdam et al. (2012) konnten zeigen, dass die Überlebensquote von Randspalten-Reparaturen höher ist als die von Reparaturen nach Frakturen. Obwohl es noch weiteren Bedarf für klinische Studien gibt, zeigen die Publikationen der vergangenen Jahre, dass bestimmte Reparaturen einer Erneuerung gleichwertig sind (Fernandez et al. 2015; Moncada et al.2015).

Prof. Dr. Reinhard Hickel, Klinikum der Universität München

Literatur

Baena E, Vignolo V, Fuentes MV, Ceballos L. Influence of repair procedure on composite-to-composite microtensile bond strength. Am J Dent. 2015;28(5):255-60.

Fernández E, Martín J, Vildósola P, Oliveira Junior OB, Gordan V, Mjor I, Bersezio C, Estay J, de Andrade MF & Moncada G: Can repair increase the longevity of composite resins? Results of a 10-year clinical trial. J Dent. 2015;43:279-86.

Frankenberger R, Roth S, Krämer N, Pelka M, Petschelt A. Effect of preparation mode on Class II resin composite repair. J Oral Rehabil. 2003;30(6):559-64.

Hickel R, Brüshaver K, Ilie N. Repair of restorations - criteria for decision making and clinical recommendations. Dent Mater. 2013;29(1):28-50.

Hickel R, Peschke A, Tyas M, Mjör I, Bayne S, Peters M, Hiller KA, Randall R, Vanherle G, Heintze SD. FDI World Dental Federation: clinical criteria for the evaluation of direct and indirect restorations-update and clinical examples. Clin Oral Investig. 2010; 14(4):349-66.

Hickel R, Roulet JF, Bayne S, Heintze SD, Mjör IA, Peters M, Rousson V, Randall R, Schmalz G, Tyas M, Vanherle G.: Recommendations for conducting controlled clinical studies of dental restorative materials. Science Committee Project 2/98--FDI World Dental Federation study design (Part I) and criteria for evaluation (Part II) of direct and indirect restorations including onlays and partial crowns. J Adhes Dent. 2007;9 Suppl 1:121-47. Review. Erratum in: J Adhes Dent. 2007;9(6):546.

Lynch CD, Opdam NJ, Hickel R, Brunton PA, Gurgan S, Kakaboura A, Shearer AC, Vanherle G, Wilson NH; Academy of Operative Dentistry European Section - Guidance on posterior resin composites: J Dent. 2014;42(4):377-83.

Moncada G, Vildósola P, Fernández E, Estay J, de Oliveira Júnior OB, de Andrade MF, Martin J, Mjör IA & Gordan VV: Longitudinal results of a 10-year clinical trial of repair of amalgam restorations. Oper Dent. 2015;40:34-43.

Opdam NJM, Bronkhorst EM, Loomans BAC & Huysmans MC: Longevity of repaired restorations: A practice based study. Journal of Dentistry (2012);40: 829 – 835.

Staxrud F, Dahl JE. Silanising agents promote resin-composite repair. Int Dent J. 2015;65(6):311-5

Wilson N, Lynch CD, Brunton PA, Hickel R, Meyer-Lueckel H, Gurgan S, Pallesen U, Shearer AC, Tarle Z, Cotti E, Vanherle G, Opdam N.: Academy of Operative Dentistry European Section - Criteria for the Replacement of Restorations: Oper Dent. 2016;41(S7):S48-S57.