„Der Zahn muss raus“ – der Patient im Zentrum therapeutischer Entscheidung


Donnerstag, 29.06.2017

In den Zahnarztpraxen hierzulande entscheidet noch immer häufig der Arzt, welche Behandlung für den Patienten die richtige ist. Das passt nicht immer zu den Wünschen des Patienten und es können Konflikte entstehen. Entscheiden Zahnarzt und Patient dagegen gemeinsam, sind am Ende alle zufriedener.

Arzt-Patienten-Kommunikation und Professionellen-Klienten-Interaktionsmodelle werden immer bedeutender. Es besteht die Bestrebung, Patientenrechte zu stärken und die Patienten aktiv in den medizinischen Entscheidungsprozess mit einzubeziehen (6, 9, 10). Neben der Achtung des Patientenwunsches werden Therapietreue und gesteigerte Zufriedenheit bei allen am Entscheidungsprozess beteiligten Parteien als zentrale Vorteile eines „mündigen Patienten“ erachtet. Darüber hinaus wird die Patientenautonomie, ein Pfeiler der Prinzipienethik, gestärkt und der Patient rückt ins Zentrum des therapeutischen Geschehens.

Jedoch sieht die Realität in deutschen Zahnarztpraxen häufig anders aus. Im Sinne eines paternalistischen Arzt-Patienten-Interaktionsmodells entscheidet der Zahnarzt für den Patienten nach bestem Wissen und Gewissen (4). Diese Art der Entscheidungsfindung ist aus einer betonten Arzt-Patienten-Asymmetrie gewachsen, die den Patienten eher unwissend und passiv und den Arzt als Experten darstellt, der die beste Entscheidung für den Patienten treffen kann. Dieses Modell mag effizient erscheinen, jedoch lasten der paternalistischen Entscheidungsfindung offensichtliche Nachteile an. Am schwersten wiegt, dass der Patientenwunsch nicht im Vordergrund steht oder mit den Vorstellungen des Behandlers kollidiert. Ferner werden mögliche Therapiealternativen häufig nicht oder zumindest nicht wertfrei dargestellt. Erfolgreich kann die paternalistische Entscheidung nur dann sein, wenn die Vorstellungen von Arzt und Patient deckungsgleich sind und der Arzt oder die Ärztin über ein ausgeprägtes Empathievermögen verfügt, das ihm oder ihr ermöglicht, sich vollständig in die Lage des Patienten zu versetzen, dessen Bedürfnisse zu begreifen und daraus eine individuelle Therapie abzuleiten.

Patienten fühlen sich im Zweifel unverstanden oder sehen nicht die Notwendigkeit einer Therapie, insbesondere wenn akuter Leidensdruck fehlt. In diesem Fall kommt es zu einem Konflikt, in dem der Patient sich eine zweite Meinung einholt oder den Arzt wechselt. In der zahnmedizinischen Praxis spielen häufig auch finanzielle Gründe eine tragende Rolle, warum Patienten mit Arztentscheidungen unzufrieden sind.

Auf der Basis moderner ethischer Prinzipien (1) sollte das Selbstbestimmungsrecht des Patienten geachtet werden. Nur wenige Ausnahmen wie zum Beispiel lebensbedrohliche Notfälle oder mentale Retardierung rechtfertigen therapeutisches Handeln ohne Absprache mit den Patienten. Die partizipative Entscheidungsfindung (PEF; englisch: „shared decision making“, SDM) ist ein kommunikatives Stilmittel, das die Patienten eher als Partner denn als unwissende Laien in die Therapieentscheidung einbezieht und eine wertschätzende Haltung des Arztes gegenüber seinem Patienten ausdrückt.

Der Patient als gleichberechtigter Partner im Entscheidungsprozess

In Zeiten des Internets und somit des freien Zugangs zu medizinischem Fachwissen begegnen wir zunehmend häufiger gut informierten Patienten, die eben nicht länger als passive Konsumenten therapeutischer Maßnahmen, sondern vielmehr als gleichberechtigte Partner und Mitgestalter in gesundheitlichen Fragen angesehen werden möchten. Weder reine Patientenautonomie noch ärztlicher Paternalismus bieten jedoch die Möglichkeit einer gleichberechtigten Entscheidung. Die Umsetzung eines verstärkt dialogischen Prinzips spiegelt sich in der partizipativen Entscheidungsfindung wider. Ziel ist die aktive Einbeziehung des Patienten und möglicherweise auch seiner Angehörigen in den medizinischen Entscheidungsprozess unter Berücksichtigung seiner individuellen Bedürfnisse und Wertvorstellungen (5). Durch die Etablierung eines gemeinsamen Wissenshorizontes wird der Asymmetrie innerhalb der Arzt-Patienten-Beziehung entgegengewirkt. Der Patient kann Diagnosen und Therapieansätze nachvollziehen und übernimmt gleichzeitig Mitverantwortung für alle getroffenen Entscheidungen. Dieses Interaktionsmodell findet sowohl bei Ärzten als auch Patienten große Akzeptanz (7). Ältere Patienten und solche aus niedrigen sozialen Schichten tendieren eher zu einer arztzentrierten Entscheidungsfindung.

Ursprünglich wurde SDM bei der Behandlung chronischer Erkrankungen oder bei Bestehen alternativer Therapiemöglichkeiten als besonders angebracht angesehen. Eindeutige Diagnosen mit alternativlosen Therapiepfaden bedürfen eher keiner partizipativen Entscheidungsfindung (2). Diese Aussage mag in ihren Grundgedanken annehmbar sein, jedoch steht SDM für einen ärztlichen Kommunikationsstil und letztendlich auch für eine Haltung dem Patienten gegenüber und sollte im Einzelfall nicht einer dominanten oder paternalistischen Interaktion weichen. Die Entscheidungsfindung kann zweifelsfrei schneller erfolgen, wenn keine Therapiealternativen vorhanden sind, jedoch ist das beobachtend abwartende und nicht therapierende Verhalten grundsätzlich eine Option, die es zu bedenken gilt und die entgegen aller Annahmen auch eine aktive Therapieentscheidung ist, hier eben zu einer Nicht-Therapie. In Notfällen und bei retardierten Patienten kann die autonome Einbeziehung des Patienten selbstredend nicht in vollem Umfang erfolgen.

Die Vorteile des SDM sind unter anderem eine Zunahme des Wissens über Erkrankungen, Behandlungsabläufe, Therapiealternativen sowie Erfolgsaussichten. Ferner kann SDM eine höhere Patientenzufriedenheit, eine verbesserte Lebensqualität, Kontrolle über die Situation, gesteigerte Therapietreue sowie die Verringerung von Ängsten bewirken (11). Patienten werden in ihren Entscheidungen gestärkt und es entstehen deutlich weniger Entscheidungskonflikte (3).

Implementierung von SDM in der zahnärztlichen Praxis

Der Patient selbst benötigt eine Unterstützung, die ihn in die Lage versetzt, medizinische Entscheidungen selbstbestimmt und mitverantwortlich zu treffen. Häufig hören wir, dass Patienten sich überfordert fühlen, eine Entscheidung zu treffen. Dafür gibt es mehrere Gründe: Aufgrund des noch immer vorherrschenden paternalistischen Interaktionskonzeptes sind es viele Patienten einfach nicht gewohnt, mitzuentscheiden. Außerdem haben Patienten Angst, eine falsche Entscheidung zu treffen und scheuen sich, Verantwortung für medizinische Entscheidungen und somit für sich selbst zu übernehmen. Dies scheint auf den ersten Blick widersprüchlich zum Zeitgeist der Selbst- und Mitbestimmung, ist aber dem traditionellen Kommunikationsstil sowie der Arzt-Patienten-Asymmetrie geschuldet. Es ist also unter anderem unsere Aufgabe, Patienten in die Lage zu versetzen, gemeinsam mit uns Ärzten eine Therapieentscheidung zu treffen. Das Bundesgesundheitsministerium fördert seit 2001 diesen Prozess ausdrücklich.

Zur Unterstützung der Patienteninformation werden vermehrt sogenannte Entscheidungshilfen eingesetzt, die alle relevanten Informationen zu einer Therapieoption auf eine patientengerechte Art und Weise anschaulich, das heißt vornehmlich visualisiert, bereitstellen. Gute Entscheidungshilfen vereinen sowohl beste klinische Evidenz als auch Vor- und Nachteile einer Therapieoption, ohne diese direkt oder indirekt zu werten. In der Zahnmedizin sind Entscheidungshilfen noch nicht sehr verbreitet, es gibt jedoch auch hier Hinweise, dass deren Einsatz sowohl die partizipative Entscheidungsfindung als auch die Umsetzung evidenzbasierter Zahnmedizin erleichtert (8).

Klinische Konsequenzen

Aus ethischer aber auch medizinischer Betrachtung ist es in der modernen Zahnheilkunde nahezu unumgänglich, den Patienten in die Therapieentscheidung zu integrieren. Dabei wird den Werten und Vorstellungen des Patienten ein zentraler Stellenwert beigemessen, die ärztlichen Vorstellungen einer idealen Therapie treten zumindest vorerst in den Hintergrund. Die partizipative Entscheidungsfindung ist ein kommunikatives Stilmittel, um die Patientenintegration zu realisieren. Sie drückt gleichzeitig auch eine dem Patienten gegenüber wertschätzende Haltung des Zahnarztes aus.

Vorteile der PEF sind:

  • Besseres Verständnis von Erkrankung und Therapieoptionen
  • Realistische Einschätzung hinsichtlich des Therapieerfolges nach
  • Risikokommunikation
  • Kontrolle über die Situation
  • Therapietreue, Adhärenz
  • Verbesserte klinische Endpunkte
  • Gesteigerte Zufriedenheit bei Zahnarzt und Patient

Die notwendigen sozialen und kommunikativen Kompetenzen haben Eingang in die Hochschulcurricula gefunden, können aber auch in Fortbildungen erworben werden. Zahnärzte, die ihren Patienten zuhören und auf deren Bedürfnisse eingehen, erzielen dadurch eine hohe Patientenbindung und werden langfristig zufriedener mit ihrer Tätigkeit sein. „Der Zahn muss raus“ wird sich langfristig aus unserem kommunikativen Repertoire verabschieden und einer fundierten Diagnose und Therapiealternativen weichen.

Literatur

  1. Beachamp, T. L., Childress, J. F. Priciples of Biomedical Ethics. Oxford University Press, New York (1994)
  2. Charles, C., Whelan, T., Gafni, A.: What do we mean by partnership in making decisions about treatment? Bmj 319, 780-782 (1999)
  3. Evans, R., Edwards, A., Brett, J., Bradburn, M., Watson, E., Austoker, J., Elwyn, G.: Reduction in uptake of PSA tests following decision aids: systematic review of current aids and their evaluations. Patient Educ Couns 58, 13-26 (2005)
  4. Gallagher, S. M.: Paternalism in healthcare decision making. Ostomy Wound Manage 44, 22, 24-25 (1998)
  5. Härter, M.: Partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making) - ein von Patienten, Ärztzen und der Gesundheitspolitik geforderter Ansatz setzt sich durch. Z Ärztl Fortbild Qualitätssich 98, 89-92 (2002)
  6. Harter, M., Muller, H., Dirmaier, J., Donner-Banzhoff, N., Bieber, C., Eich, W.: Patient participation and shared decision making in Germany - history, agents and current transfer to practice. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 105, 263-270 (2011)
  7. Hirsch, O., Keller, H., Krones, T., Donner-Banzhoff, N.: Acceptance of shared decision making with reference to an electronic library of decision aids (arriba-lib) and its association to decision making in patients. An evaluation study. Implement Sci 6, 70 (2011)
  8. Kupke, J., Wicht, M. J., Stutzer, H., Derman, S. H., Lichtenstein, N. V., Noack, M. J.: Does the use of a visualised decision board by undergraduate students during shared decision-making enhance patients' knowledge and satisfaction? - A randomised controlled trial. Eur J Dent Educ 17, 19-25 (2013)
  9. Legare, F., Stacey, D., Forest, P. G., Coutu, M. F.: Moving SDM forward in Canada: milestones, public involvement, and barriers that remain. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 105, 245-253 (2011)
  10. Mccaffery, K. J., Smith, S., Shepherd, H. L., Sze, M., Dhillon, H., Jansen, J., Juraskova, I., Butow, P. N., Trevena, L., Carey, K., Tattersall, M. H., Barratt, A.: Shared decision making in Australia in 2011. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 105, 234-239 (2011)
  11. Scheibler, F., Schwantes, U., Kampmann, M., Pfaff, H.: Shared decision-making. GGW 5, 23-31 (2005)

Priv.-Doz. Dr. Michael J. Wicht, Universität zu Köln