Internes Bleichen von verfärbten Frontzähnen


Dienstag, 22.11.2016

Verfärbungen an den Frontzähnen  beeinträchtigen die Ästhetik und belasten viele Patienten. Restaurative Maßnahmen bedeuten jedoch oft einen massiven Verlust an Zahnhartsubstanz. Als konservative  und zahnsubstanzschonende Alternative bietet sich das interne Bleichen an, auch Walking-Bleach-Technik genannt.

Die Ursache von Verfärbungen an avitalen Zähnen liegt hauptsächlich darin, dass im Rahmen der Vitalexstirpation Blut durch eine nicht vollständig ausgeräumte Kronenpulpa oder auch durch eine starke Blutung in die Dentintubuli diffundiert. Dies führt besonders bei Jugendlichen aufgrund der noch sehr weiten Dentintubuli manchmal zu extremen Verfärbungen. Blutabbauprodukte wie Hämosiderin und Hämin, die Eisen als Farbstoff bei der Hämolyse freisetzen, bewirken durch die Verbindung mit dem von Bakterien gebildeten Schwefelwasserstoff bräunliche bis schwarze Verfärbungen.

Wann führt internes Bleichen zum Erfolg?

Das interne Bleichen kann – wie der Name andeutet – nur bei bereits wurzelkanalbehandelten Zähnen durchgeführt werden. Dafür muss zunächst die Frage, ob noch genügend gesunde Zahnsubstanz vorhanden ist, gewissenhaft beantwortet werden. Besonders stark verfärbtes, aber hartes Dentin sollte nicht radikal entfernt werden, denn es lässt sich gut bleichen – so kann ein ästhetisch anspruchsvolles Ergebnis erzielt werden (Abb. 1a, b). Hingegen wird internes Bleichen bei Frontzähnen, bei denen ein großer Teil der Krone aus Kompositfüllungen besteht, nicht zum gewünschten Erfolg führen. Zum einen wird das ästhetische Ergebnis nicht ideal sein und zum anderen geht man zusätzlich das Risiko einer Kronenfraktur ein.

Abb. 1: Internes Bleichen bei einer 15-jährigen Patientin, a Ausgangszustand, b nach drei Wochen

 
Voraussetzungen für das interne Bleichen:

  • Exakte Wurzelkanalbehandlung, um das Risiko einer apikalen Läsion zu minimieren.
  • Abdichten der Wurzelkanalfüllung nach apikal mit Phosphatzement, da es sonst zu parodon­taler und zervikaler Traumatisierung kommen kann.
  • Es darf keine alte Wurzelkanalfüllung mit einem Silberstift vorhanden sein, da diese grauschwarzen Verfärbungen sehr schwer zu bleichen sind und durch die ständige Abgabe von Silberionen leicht Rezidive entstehen können. Daher sollte man in diesem Fall unbedingt eine Revision der Wurzelkanalfüllung durchführen und einen Guttaperchapoint verwenden. Diese Füllung ist in jedem Fall dichter als ein Silberstift.

Klinisches Vorgehen

Zunächst wird der Verschluss der Zugangskavität bis zur Wurzelkanalfüllung freigelegt. Diese wird bis auf 1–2 mm subgingival reduziert (Abb. 2a). Dann wird ein dichter Abschluss der Wurzelkanalfüllung nach apikal mit Zinkphosphatzement hergestellt, um eine Diffusion des Bleichmittels in Richtung Parodont im Bereich der Schmelz-Zement-Grenze zu verhindern.

Der Boden der Kavität muss immer subgingival liegen – am einfachsten ist das mithilfe einer markierten Parodontalsonde zu kontrollieren (Abb. 2b). Befindet sich der Kavitätenboden noch supragingival, könnte im Zahnhalsbereich eine störende ringförmige Verfärbung bleiben. Auch muss der applizierte Zement sowohl von der bukkalen als auch von der approximalen Wand der Kavität entfernt werden, da er für das Bleichmittel nicht permeabel ist und dadurch eine störende Marmorierung der Krone bukkal entstünde.

Nur kariöses Dentin darf entfernt werden. Das Bleichmittel selbst besteht aus einer Mischung aus Natriumperboratpulver (Tetrahydrat) und destilliertem Wasser. Es sollte nach dem Anmischen eine cremige Paste entstehen. Nach der Applikation des Bleichmittels und Entfernung der überschüssigen Flüssigkeit mittels Wattepellet wird der provisorische Verschluss mit GIZ durchgeführt (Abb. 2c).

Bei der Walking-Bleach-Methode wird die applizierte Bleicheinlage für etwa sieben Tage belassen. Der Patient wird so oft wiederbestellt und die Einlage so oft gewechselt, bis das gewünschte Ergebnis erreicht ist. Nach Abschluss der Bleichung wird zur Neutralisierung des sauren Milieus und des Sauerstoffüberangebotes, das die anschließende Adhäsivtechnikversorgung negativ beeinflusst, Kalziumhydroxid für sieben Tage appliziert. Das beugt cervikalen Resorptionen vor.

Die abschließende Versorgung wird aus ästhetischen Gründen mit einem künstlichen Dentinkern aus GIZ begonnen. Hierdurch kann man sowohl einen zu geringen Bleicheffekt durch die Applikation eines nahezu weißen Zementes ausgleichen, als auch einen überbleichten Zahn durch einen gelblichen oder bräunlichen Dentinkern wieder farblich an die Nachbarzähne anpassen – das lässt den Zahn natürlicher wirken und ermöglicht ein späteres Retreatment (Abb. 2d). Zuletzt wird der palatinale Defekt mit Komposit verschlossen, und etwaige alte Approximalfüllungen, die nach dem Bleichen farblich nicht mehr passen, werden erneuert. Ein Auswechseln der Kompositfüllungen vor Beendigung des Bleichens ist nicht zu empfehlen, da das Therapieergebnis schwer vorhersehbar ist.

Abb. 2: Klinisches Vorgehen beim internen Bleichen. a Kavitätenpräparation für das interne Bleichen: Auch das Weichgewebe im Bereich der Pulpahörner muss mit dem Rosenbohrer entfernt werden. Der Kavitätenboden muss subgingival liegen (cej = Schmelz-Zement-Grenze). b Anschließend erfolgt die Abdeckung des Pulpabodens in Richtung Wurzelkanalfüllung mit Zinkoxyphosphatzement (=PZ). Vorher muss überprüft werden, ob der Kavitätenboden unter der Schmelz-Zement-Grenze (=SZG)  bzw. dem Gingivaniveau liegt. Dazu eignet sich am besten eine markierte WHO-Parosonde, welche in der Kavität an den tiefsten Punkt gelegt und danach bukkal bis zur Gingiva angelegt wird. c Die Bleicheinlage (=BE) mit der Mischung aus destilliertem Wasser  und Natriumperborat im Kronenbereich und der provisorische Verschluss (=PV) z. B. mit IRM oder GIZ. d Abschluss mit Glasionomerzement als Dentinkern und Säureadhäsivtechnik palatinal.


Zahnfarbe als subjektive Empfindung

Die Objektivierung von Zahnfarben und Verfärbungen ist ohnehin ein Problem. Die Zahnfarbe wird von der Transluzenz, der Reflexion und der Absorption von Licht an der Zahnoberfläche beeinflusst. Zwar lässt sich Zahnfarbe mithilfe eines konventionellen Spektrophotometers oder eines fieber-optischen Kolorimeters reproduzierbar und objektiv bestimmen. Da es sich aber bei der Zahnfarbe und dem Erfolg einer Bleichbehandlung um eine sehr subjektive Empfindung handelt, wird man sich auf die subjektive visuelle Akzeptanz und den Vergleich mit den benachbarten Zähnen beschränken.

Nebenwirkungen des internen Bleichens

Nebenwirkungen sind eigentlich nicht zu erwarten. Sollte allerdings die Abdeckung der Wurzelkanalfüllung mit Phosphatzement unterbleiben, kann es zu cervicalen Resorptionen der Zahnhartsubstanz sowie zu deutlichen parodontalen Läsionen kommen. Um Wurzelresorptionen zu verhindern, sollte die Kavität nach apikal dicht mit Phosphatzement verschlossen wer­den. Auch bereits vorhandene Wurzelresorptionen können unter Umständen nachträglich mit Kalziumhydroxideinlagen über mehrere Wochen rekalzifiziert werden. Cervikale Resorptionen sind jedoch sehr selten und nur aus der Literatur bekannt.

Nach wie vor wird aber die erhöhte Frakturgefahr der Krone diskutiert. Diese besteht jedoch nur während des Bleichens, was dem Patienten kommuniziert werden sollte. Durch verschiedene Untersuchungen konnte festgestellt werden, dass weder Schmelz noch Dentin durch das Bleichen spröder werden. Allerdings destabilisiert zu großzügiges Entfernen von Dentin den Zahn und erhöht somit die Frakturgefahr. Da bei großen Kompositfüllungen die Krone meist instabil und wenig bleichbares Dentin vorhanden ist, ist hier ein Bleichversuch nicht indiziert. Auch Kunststofffüllungen sind nicht bleichbar.

Gute Erfolgsraten

Bei entsprechender Indikation und richtigem schonenden Vorgehen stellt das interne Bleichen eine adäquate und zahnhartsubstanzschonende Alternative zu einem Veneer oder einer Frontzahnkrone mit Stiftaufbau dar. Repräsentative, über mehrere Jahre durchgeführte klinische Studien zeigen Erfolgsraten mit ästhetisch sehr guten Ergebnissen von mehr als 90 Prozent.

Wenn man das regelrechte Procedere einhält, sinkt die Haltbarkeit eines gebleichten avitalen Frontzahnes gegenüber einem nicht gebleichten avitalen Zahnes nicht. Die Dauerhaftigkeit eines durch internes Bleichen aufgehellten Zahnes wird in klinischen Studien gesichert mit einem Jahr bis sechs Jahren angegeben. Die erhöhte Frakturgefahr gebleichter Zähne entsteht nur iatrogen aus Mangel an Erfahrung durch zu großzügiges Entfernen von verfärbtem, aber gesundem Dentin.

Univ.-Prof. Dr. Karl Glockner, Medizinische Universität Graz