Wann ist „vollständige“ Kariesentfernung eine Übertherapie?


Donnerstag, 09.06.2016

Zu Beginn der modernen Zahnheilkunde orientierte man sich bei der Kariesentfernung an Richtlinien wie „Extension for prevention“. Es dominierte ein Vorgehen: möglichst kein kariös verändertes Substrat im Zahn belassen und die gesamte kariöse Zahnhartsubstanz entfernen. Das ist nicht mehr zeitgemäß. In bestimmten Fällen sollte kariöses Dentin belassen werden.

Erste Zweifel an dem dogmatischen Vorgehen der vollständigen Kariesentfernung kamen, als die Arbeitsgruppe um Fusayama in den 1970er-Jahren zwischen infiziertem und nichtinfiziertem, nur entmineralisiertem Dentin (infected vs. affected) unterschied (1). Es wurde klar, dass eine relevante Anzahl an Bakterien notwendig ist, um eine kariöse Läsion fortschreiten zu lassen. Nur deren Säureproduktion ermöglicht eine Progression der Läsion.

„Vollständige“ Kariesentfernung – gibt es das?

Auf dieser Basis entwickelte sich eine Diskussion über den korrekten Endpunkt für die Kariesexkavation. Das Spektrum reicht von der Anwendung der traditionellen Kriterien wie Härte auf Sondierung mit klirrendem Sondengeräusch, über Farbumschlag bei trockenen, pulverisierten Dentinspänen sowie eine glänzende Dentinoberfläche bis zum Belassen des gesamten kariös veränderten Dentins. Häufig wird dabei die traditionelle Kariesentfernung mit Begriffen wie „komplett“ oder „vollständig“ beschrieben, während alle anderen Endpunkte als partielle oder unvollständige Kariesexkavationen bezeichnet werden. Dabei suggeriert „vollständig“, dass es einerseits einen klar definierten Endpunkt der Kariesentfernung gibt und dass es sich andererseits bei diesem Endpunkt um das einzige korrekte Behandlungsziel handelt. Diese Annahmen sind aber nachweislich falsch. Warum?

Unter klinischen Bedingungen sind die Kriterien der traditionellen Kariesentfernung immer subjektiv und von der Einschätzung des Behandlers abhängig. Das bedeutet: Selbst bei einem formal klar definierten Endpunkt wäre nicht davon auszugehen, dass dieser auch reproduzierbar zu erreichen wäre. Zusätzlich wissen wir, dass sich „Härte“ als primärer Parameter einer Endpunktdefinition nicht zur Differenzierung zwischen infiziertem und nicht infiziertem Dentin eignet. Ein Härteanstieg ist erst in einem Bereich der Kariesläsion feststellbar, der hinter der Zone der Demineralisation liegt und in den meisten Fällen bereits eine Sklerosierung der Dentintubuli zeigt (2).

Revision der Bezeichnungen unerlässlich

Zudem konnte in vielen Übersichtsarbeiten in den vergangenen Jahren gezeigt werden, dass besonders bei tiefen, pulpanahen Kariesläsionen das klassische Vorgehen einen zu großen Zahnhartsubstanzverlust verursacht und mittlerweile als Übertherapie einzuschätzen ist (3). Exkavationsstrategien, die kariös verändertes Dentin belassen, sind nach gegenwärtigem Stand bei tiefen kariösen Dentinläsionen dem klassischen Vorgehen überlegen (4).

Man kann also keineswegs in Abgrenzung von der „vollständigen“ Kariesentfernung bei allen anderen Exkavationsvarianten davon ausgehen, dass die Entfernung der kariösen Substanz noch nicht abgeschlossen ist oder dass es sich hier um ein medizinisch inkorrektes Vorgehen handelt.

Vor diesem Hintergrund ist eine Revision und Vereinheitlichung der Bezeichnungen unerlässlich und es wurde folgende Unterscheidung der Kariesentfernung hinsichtlich des Endpunktes vorgeschlagen (5):

  • Selektive Kariesentfernung: Kariös verändertes und erweichtes Dentin wird in unterschiedlichem Ausmaß belassen. Eine präzise Beschreibung der klinischen Diagnosekriterien des gewählten Endpunktes der Kariesentfernung ist notwendig.
  • Konventionelle (klassische) Kariesentfernung: Der Endpunkt orientiert sich an der Detektion eines Härteunterschieds, der taktil mit der zahnärztlichen Sonde ermittelt wird. Erweichtes Dentin wird „vollständig“ entfernt.

Behandlungsabläufe sind zu verändern

In der englischsprachigen Literatur findet man als Vorschlag für das konventionelle Vorgehen noch die Bezeichnung „non-selektive Entfernung bis zum harten Dentin“ (3). Alle Bezeichnungen beschreiben noch keine präzisen Endpunkte der Kariesentfernung, sodass bei der weiteren Beschäftigung mit dem Thema die Bezeichnungen sicher noch zu präzisieren sind.

Für das klinische Vorgehen ergibt sich aus den aktuellen Erkenntnissen die Notwendigkeit, heute noch weit verbreitete Behandlungsabläufe bei der Kariesentfernung zu verändern. In den Arealen des Kavitätenrandes ist es notwendig und sinnvoll, möglichst optimale Voraussetzungen für eine adhäsive, dichte Versiegelung der Kavität zu erzielen. Da die aktuellen Adhäsivsysteme einen schwächeren Verbund zu kariös veränderter Zahnhartsubstanz zeigen, gilt daher gegenwärtig für den Kavitätenrand in einer Breite von ca. 1,5 mm jenseits der Schmelz-Dentin-Grenze, weiterhin die klassischen Kriterien der Kariesentfernung anzuwenden. Dagegen muss für Dentinbereiche in Pulpanähe heute gelten, möglichst eine Eröffnung des Pulpenkavums zu vermeiden und deutlich zurückhaltender kariös verändertes Dentin zu entfernen.

Univ.-Prof. Dr. Rainer Haak, Universitätsklinikum Leipzig

Literatur:

  1. Fusayama T: Two layers of carious dentin; diagnosis and treatment. Oper Dent 1979; 4(2):63–70.
  2. Ogawa K et al.: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. J Dent Res 1983; 62(1):7–10
  3. Innes NPT et al.: Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Terminology. Advances in Dental Research 2016; 28(2):49–57
  4. Ricketts D et al.: Operative caries management in adults and children. 2013 (cited 2012 Dec 12). Available from: URL: http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/14651858.CD003808.pub3/asset/CD003808.pdf?v=1&t=hgrjy17w&s=c5da3ef8cef5ec5641e291f6da228fa0161a35ad.
  5. Haak R et al.: Darf es ein bisschen weniger sein? – Aktuelle Aspekte der Kariesentfernung. Quintessenz 2015; 66(10):1129–38