Kompositrestaurationen im Seitenzahnbereich: je weniger invasiv, desto besser


Freitag, 18.03.2016

Wann immer möglich sollten im Seitenzahnbereich stark invasive Restaurationen vermieden und eher non- oder minimalinvasive Maßnahmen wie die Fissurenversiegelung oder Kariesinfiltration angestrebt werden. Bei defekten Restaurationen sollten soweit möglich Reparaturrestaurationen die Therapie der Wahl sein, da diese ebenfalls wesentlich weniger invasiv sind.

Im kaulasttragenden Seitenzahnbereich kommen verstärkt zahnfarbene Restaurationen zum Einsatz. (© Nobilior/fotolia.com)


Nachdem das frühere Bundesgesundheitsamt (heute BfArM) vor etwa 25 Jahren die Amalgamindikation eingeschränkt hat, kommen auch im kaulasttragenden Seitenzahnbereich verstärkt zahnfarbene Restaurationen zum Einsatz. Direkte Kompositrestaurationen zeigen vor allem bei kleinen und mittleren Läsionen sowie bei minimalinvasiven Therapieansätzen Vorteile. Dabei können an einem Zahn auch mehrere Füllungen zur Anwendung kommen, um Zahnhartsubstanz zu schonen und indirekte Restaurationen zu vermeiden. Die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) und die European Federation of Conservative Dentistry (Hickel et al. 2004) sowie die Academy of Operative Dentistry – European Section (AODES) (Lynch et al. 2014) empfehlen für Komposite im Seitenzahnbereich minimalinvasive Vorgehensweisen und erweiterte Indikationen. Derzeit erarbeiten die DGZ und die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) eine neue Leitlinie zu Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich, die voraussichtlich 2016 veröffentlicht wird.

Verschiedene Materialien

Die Kompositmaterialien lassen sich heute anhand verschiedener Kriterien unterteilen wie Matrixzusammensetzung (verschiedene Monomere) und Füllkörper (z. B. Mikrofüller-, Mikro-Hybrid- und Nano-Hybrid-Komposite). Weiterhin unterscheiden sie sich in der Viskosität (modellierbare und fließfähige Komposite), der Transluzenz bzw. Opazität sowie im Aushärtungsmodus (licht-, dunkel- und dual-härtende Komposite) und der Durchhärtungstiefe (Bulkfill vs. Inkrement).

Die physikalischen Eigenschaften (E-Modul, Biege- und Abrasionsfestigkeit, Polymerisationsschrumpfung und -stress) hängen stark von der Art und dem Volumenanteil der Füllkörper im Kompositmaterial ab. Allgemein verbessern kleinere Füllköper (Mikro-, Nanofüller) die Abrasionsfestigkeit, größere hingegen die Biege- und Frakturfestigkeit (Ilie et al. 2011, 2012). Mikrofüllerkomposite weisen die geringste Biegefestigkeit unter allen Kompositgruppen auf und sollten wegen erhöhter Frakturgefahr daher nicht für Klasse-II- und Klasse-IV-Kavitäten verwendet werden. Fließfähige Kompositmaterialien haben materialbedingt einen geringeren Füllkörpergehalt und weisen daher ein signifikant geringeres E-Modul auf. Deshalb sind fließfähige Kompositmaterialien in großen Seitenzahnkavitäten als alleiniges Restaurationsmaterial nicht indiziert. Bei der Herstellung von direkten Seitenzahnrestaurationen können sie als erste dünne Schicht eingesetzt werden.

Neue Bulkfill-Komposite

In den vergangenen Jahren sind zahlreiche neue sogenannte Bulkfill-Komposite auf den Markt gekommen, die in fließfähige und modellierbare Materialgruppen unterteilt werden können. Beide Gruppen zeichnen sich durch eine erhöhte Durchhärtungstiefe von mindestens 4 mm und einen reduzierten Polymerisationsschrumpfungsstress aus. Die fließfähigen Bulkfill-Komposite benötigen eine zirka 2 mm dicke Deckschicht bestehend aus einem hochgefüllten Restaurationskomposit. Bei sehr tiefen Kavitäten ist auch bei Bulkfill-Kompositen mehr als eine Schicht nötig. Um eine höhere Aushärtungstiefe erreichen zu können, weisen die meisten Bulkfill-Komposite eine erhöhte Transluzenz auf, was im Einzelfall die Ästhetik beeinflussen kann.

Gute Biokompatibilität

Da die Monomer-Polymer-Konversion der Komponenten der organischen Matrix dentaler Komposite unvollständig ist, werden Monomere auch nach dem Aushärten in begrenztem Umfang freigesetzt. Tierexperimentelle Studien zeigen jedoch, dass die systemische Toxizität von Monomeren als sehr gering einzuschätzen ist. Bisphenol A kann aus Kompositkunststoffen freigesetzt werden. Obwohl gelegentlich kontrovers diskutiert, gibt es momentan aber keine Hinweise auf ein gesundheitliches Risiko durch die Freisetzung von Bisphenol A aus Füllungswerkstoffen oder Fissurenversieglern bei fachgerechter Anwendung der Werkstoffe. In Einzelfällen wurde von allergischen Reaktionen bei Patienten berichtet.

Lichtpolymerisation: Was zu beachten ist

Die Polymerisation von lichthärtenden Kompositmaterialien wird maßgeblich von der Art des verwendeten Produkts, der Leistung der Polymerisationslampe sowie vom Abstand und Winkel des Lichtaustrittsfensters zum Kompositmaterial beeinflusst. Bei Polymerisationsgeräten sollte auf ausreichende Intensität (bevorzugt 1.000 bis 1.500 mW/cm2), großes Lichtaustrittsfenster (> 8 mm Durchmesser) und homogene Wellenlängen- und Lichtverteilung (beam profile) geachtet werden. Belichtungszeiten von unter 10 s werden auch bei hoher Intensität kritisch gesehen, da sie zu einer inhomogenen Polymerisation sowie stärkeren Schrumpfungsspannungen und Randimperfektionen führen können. Der Einfluss der Lichthärtung auf die Lebensdauer wird häufig unterschätzt. Im Mund sollte im Zweifelsfall länger belichtet werden, um eine gute Aushärtung sicherzustellen und damit optimale Kompositeigenschaften zu gewährleisten.

Empfohlene Indikationen

Nach dem aktuellen Stand der Literatur werden für direkte Kompositrestaurationen im kaulasttragenden Seitenzahnbereich folgende Indikationsempfehlungen abgegeben:

  • Primärrestauration: Therapie kariöser Läsionen, Restauration von Zähnen mit Frakturen sowie von abrasiv oder erosiv geschädigten Zähnen
  • Sekundärrestauration (Ersatz defekter Restaurationen)
  • Reparaturrestaurationen defekter direkter und indirekter Restaurationen
  • Aufbaufüllungen an vitalen und wurzelkanalbehandelten Zähnen

Neben der häufigen Versorgung von Klasse-I- und Klasse-II-Kavitäten einschließlich Ersatz von einem oder mehreren Höckern an vitalen Zähnen können auch wurzelkanalbehandelte Zähne mit ein- oder zweiflächigen Defekten therapiert werden. Bei größeren Defekten wird ein Kauflächenschutz (meist mit indirekter Restauration) empfohlen. Weitere Indikationen sind möglich, wie die Anhebung tiefliegender Kavitätenränder für indirekte Restaurationen (margin elevation technique) oder R2-Technik bei direkten Versorgungen sowie das Schließen von Lücken (bis etwa 6 mm) durch approximale Zahnverbreiterungen sowie Formänderungen. Es liegen allerdings dazu bislang nur wenige Publikationen vor. Die Indikation der direkten Kompositrestauration wurde ausgeweitet, sodass sie heute weitgehend den Indikationsbereich von Inlays abdecken kann.

Einschränkungen in der Anwendung sind gegeben bei erschwerter Zugänglichkeit, unsicherer marginaler Abdichtung und fehlender Möglichkeit der Schaffung suffizienter Approximalkontakte. Kompositrestaurationen sind kontraindiziert, wenn eine adäquate Kontaminationskontrolle (Blut, Speichel etc.) nicht möglich ist. Auch bei Patienten mit klinisch relevanten Unverträglichkeiten gegenüber Inhaltsstoffen von Kompositen bzw. Adhäsiven kommt eine Kompositrestauration nicht in Frage.

Lebensdauer: geringe Verlustquoten

Zu Seitenzahn-Kompositrestaurationen liegen im Zeitraum von 2001 bis 2015 14 Langzeitstudien (mindestens vier Jahre Beobachtungsdauer und Restaurationen n > 20) mit insgesamt positiven Resultaten vor. Die jährlichen Verlustquoten lagen zwischen 0,2 und 2,6 Prozent und sind mit Amalgam vergleichbar. Longitudinalstudien mit direktem Vergleich von Komposit und Amalgam mit mindestens zehn Jahren Beobachtungsdauer zeigen ebenfalls gleich gute Ergebnisse. Die längste Studie mit einer Beobachtungsdauer von 30 Jahren (Pallesen und van Dijken 2015) findet jährliche Misserfolgsraten von nur 0,8 bis 1,4 Prozent.

Prof. Dr. Reinhard Hickel, Universität München

Literatur:

Hickel R, Heidemann D, Staehle HJ, et al.: Direct composite restorations: extended use in anterior and posterior situations. Clin Oral Investig 2004;8:43-44

Ilie N, Hickel R: Resin composite restorative materials. Aust Dent J 2011;56 Suppl 1:59-66.

Ilie N, Hickel R, Valceanu AS, Huth KC: Fracture toughness of dental restorative materials. Clin Oral Investig 2012;16:489-498

Lynch CD, Opdam NJ, Hickel R, et al.: Guidance on posterior resin composites: Academy of Operative Dentistry - European Section. J Dent 2014;42:377-383

Pallesen U, van Dijken JW: A randomized controlled 30 years follow up of three conventional resin composites in Class II restorations. Dent Mater 2015;31:1232-1244