Karies bei Kindern: Zähneputzen als ursächliche Therapie


Montag, 30.03.2015

Karies ist ein lokaler multifaktorieller Prozess, bei dem die demineralisierenden Faktoren überwiegen und die kariöse Kavität eine Folge darstellt – also ein Spätstadium. Tägliches Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta ist die primäre Kariestherapie, denn so kann das lokale Gleichgewicht von De- und Remineralisation wiederhergestellt werden. Initialkariöse Läsionen lassen sich so inaktivieren beziehungsweise arretieren. Aber auch kariöse Defekte an Milchzähnen können in ihrer Progression gestoppt werden. Dieser ursächliche Therapieansatz sollte gerade bei kleinen und unkooperativen Kindern im Vergleich mit einer Narkosesanierung abgewogen werden.

Was ist Karies?

Karies ist nicht etwa das braune Loch in einem Zahn, sondern wird heute als chronisches Ungleichgewicht zwischen demineralisierenden und remineralisierenden Faktoren begriffen. Der Biofilm, also die dentale Plaque, verstoffwechselt unter anderem Kohlenhydrate zu Säure, die die Demineralisation der Zahnhartsubstanzen bewirken (1). Das alte Konzept von Kariestherapie als das Entfernen von brauner, weicher Substanz und das Auffüllen mit einer Restauration greift also viel zu kurz. Die eigentliche Therapie von Karies ist, das chronische Ungleichgewicht zu korrigieren indem man die Demineralisationsfaktoren reduziert und die Remineralisation stärkt (2). Der Patient leistet also mit Zähneputzen viel mehr „Kariestherapie“ als der Zahnarzt mit einer Füllung. Dieser Paradigmenwechsel wirkt sich stark auf die Kinderzahnheilkunde aus.

Wie funktioniert Kariesprävention?

Die tägliche Plaqueentfernung ist für die Zahngesundheit essenziell. Ebenso wichtig sind ausreichende Pausen zwischen den Mahlzeiten, in denen der Speichel die Säuren neutralisiert und die angegriffene Zahnhartsubstanz remineralisiert werden kann. An Stellen wie den Approximalräumen, wo die Mundhygiene schwierig und Plaque daher häufig länger aktiv ist, verhindern Fluoride die Demineraliation oder sie verbessern danach die Remineralisation (3). Diese wissenschaftlich etablierten „Säulen der Prophylaxe“ werden in der Praxis routinemäßig angewandt (Tabelle 1) (4). Zumindest ab der Remineralisation stellen sie allerdings einen therapeutischen Ansatz dar, da der Schaden der Demineralisation schon eingetreten ist. Dieses Therapiekonzept lässt sich bei fast allen Läsionsstadien der Schmelz- und sogar Dentinkaries nutzen.

Tab. 1: Klassische Säulen der Kariesprävention und nichtinvasiven Kariestherapie
MaßnahmenKommentar
regelmäßiges und sorgfältiges mecha-
nisches Reinigen aller Zahnflächen
mindestens zweimal täglich,
Zahnputzsystematik
abwechslungsreiche Ernährungmit wenigen täglichen Zuckerimpulsen
ausreichende Fluoridierung zur Remineralisationim Milchgebiss (bis etwa zum 6. Lebensjahr):
  • fluoridhaltige Kinderzahnpasta mit 500 ppm Fluoridgehalt (= 0,05 % Fluorid)
ab dem 1. bleibenden Zahn (zirka 6. Lebensjahr):
  • Junior/Erwachsenenzahnpasta mit 1.000–1500 ppm Fluoridgehalt
    (= 0,10–0,15 %) anwenden
  • gegebenenfalls zusätzliches wöchent-
    liches Putzen mit einem hochdosierten Fluoridgel (12.500 ppm = 1,25 % Fluorid)
regelmäßiger Zahnarztbesuchfür Kariesprophylaxe und -management
  • bei niedrigem Kariesrisiko halbjährlich
  • bei hohem Kariesrisiko vierteljährlich

Wie funktioniert Kariesinaktivierung?

Die aktive kariöse Initialläsion (Abbildung 1) erscheint als kreidig-weiße Entkalkung, als sogenannte „white spots“. Die noninvasive Kariestherapie basiert auf dem ursächlichen Therapieansatz, das krankhafte orale Ungleichgewicht umzukehren. Das heißt, dass die Karies als chronische Demineralisation zu einer überwiegenden Remineralisation und somit zur Kariesarretierung verschoben wird. Diese Gleichgewichtsverschiebung lässt sich prinzipiell durch die Säulen der Prophylaxe erzielen: Verbesserung der Mundhygiene und Ernährungslenkung können den Angriffsdruck der Mikroorganismen, des Substrats und der Säureproduktion reduzieren. Zugleich verbessern regelmäßige Fluoridierung und Versiegelungen die Abwehr. Die Verbesserung der Abwehr durch beispielsweise hoch dosierte Fluoridapplikation ermöglicht also die Remineralisation und somit eine Inaktivierung von kariösen Läsionen (5). Deshalb sollte immer eine Fluorid- und Ernährungsanamnese erhoben werden. Vor allem sollte auf den Fluoridgehalt der Zahnpasta und die Frequenz von zucker- und säurehaltigen Getränken wie Säften, Saftschorlen und Limonaden geachtet werden.

Besonders für Kleinkinder eignet sich die Kariesinaktivierung oder noninvasive Kariestherapie (Tab. 2), da andernfalls oft komplexe restaurative Maßnahmen nur in Narkose vorgenommen werden können. Frühkindliche Karies (Abbildung 1) imponiert durch deutlichen Plaquebefall, Gingivitis, aber auch sehr flächige Defekte, die durch kariogene beziehungsweise erosive Ernährung und mangelhafte oder sogar fehlende Mundhygiene der Eltern bedingt sind (6). Hier können nicht nur initiale Kariesläsionen mit intakten Oberflächen durch Plaquekontrollen und Fluoridierung arretiert werden, sondern mittels noninvasiver Kariestherapie lassen sich kariöse Defekte auch inaktivieren oder ihre Progression lässt sich verlangsamen (Abbildung 2) (2, 7, 8).

Tab. 2: Präventiv- und Therapiemaßnahmen bei frühkindlicher Karies
MaßnahmenKommentar
tägliches Nachputzen der Kinderzähne durch die Eltern zu HauseKAI-Zahnputzsystematik (Kauflächen-Außenflächen-Innenflächen), möglichst im Liegen als Schrubbtechnik
abwechslungsreiche Ernährung mit wenigen täglichen Zuckerimpulsenvor allem auf die Nuckelflasche mit zucker- und säurehaltigen Getränken verzichten
ausreichende Fluoridierung zur Zahnschmelzhärtung/ Remineralisierungim Milchgebiss (bis etwa 6. Lebensjahr) fluoridhaltige Kinderzahnpasta mit 500 ppm Fluoridgehalt, gegebenenfalls Fluoridlackapplikation
regelmäßiger Zahnarztbesuch für Kariesprophylaxe und -managementvierteljährlich
Typisches Erscheinungsbild einer schweren Karies bei einem Kleinkind
Abb. 1: Typisches Erscheinungsbild einer schweren Karies bei einem Kleinkind: aktive kariöse Läsionen an den Oberkiefer-Frontzähne (a) mit komplettem Verlust der klinischen Kronen und kariösen Molaren sowie deutlich geringerem Kariesbefall im Unterkiefer (b).


Kinder mit frühkindlicher Karies profitieren vom Konzept einer noninvasiven Kariestherapie auch langfristig: Wenn die Eltern zu Hause die Mundhygiene etablieren, dann verbessert sich die Kooperation des Kindes bei Maßnahmen im Mund, sodass kariöse Defekte leichter ambulant zu versorgen sind. Zudem sensibilisiert und motiviert das die Eltern für die Kariesprävention und -therapie. Ganz nebenbei verbessern sich auch das Eltern-Kind-Verhältnis und meist auch das Verhältnis zum Zahnarzt. Diese Punkte können als die zentrale Basis für die langfristige Mundgesundheit des Kindes angesehen werden (9).

Arretierte, inaktive kariöse Läsionen an den Oberkieferzähnen bei einem dreijährigen Kind
Abb. 2: Arretierte, inaktive kariöse Läsionen an den Oberkieferzähnen bei einem dreijährigen Kind.


Die noninvasive Therapie und Arretierung von kariösen Läsionen basiert also auf regelmäßigem Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta. Die Remineralisation einer kariösen Läsion ist jedoch sehr komplex und nicht immer ganz einfach zu erreichen. Daher können in der zahnärztlichen Praxis auch höher konzentrierte Fluoridlacke etwa zwei- bis dreimal pro Jahr zusätzlich genutzt werden. Das tägliche Nachputzen der Kinderzähne durch die Eltern bis etwa zum 8. Lebensjahr ersetzt das allerdings nicht. Die Verbesserung der Mundhygiene sollte kurzfristig, also zwei bis drei Wochen nach der ersten Instruktion, kontrolliert und meist mit einer erneuten professionellen Reinigung und anschließender Fluoridierung verbunden werden. Danach erfolgt ein regelmäßiger Recall – je nach Risiko alle drei bis sechs Monate –, der den Erfolg kontrolliert und die Möglichkeit bietet, sich bei Bedarf für einen invasiveren Ansatz zu entscheiden. Aufgabe des Zahnarztes und der Prophylaxeassistenz ist es, die individuellen Risikofaktoren zu erkennen und den Patienten immer wieder zu motivieren und zu instruieren, um seine Verhaltensweisen vor allem hinsichtlich der Mundhygiene langfristig zu optimieren (2, 4).

Arretierte kariöse Läsion mit Krone
Abb. 3: Arretierte kariöse Läsionen können aus funktionellen oder ästhetischen Gründen gut mit Kronen versorgt werden.


Kariöse Defekte können nach einer erfolgreichen Inaktivierung beziehungsweise Arretierung später immer noch aus ästhetischen oder funktionellen Gründen mit einer Frasakostripkrone für die Front- oder Stahlkronen für die Milchmolaren versorgt werden (Abb. 3). Da die Karies als Prozess ja therapiert worden und meist auch hart ist, muss keine zusätzliche „Kariesentfernung“ stattfinden. Ein dichter Verschluss der Läsion ist allerdings essenziell, gelingt aber gerade bei Stahlkronen fast automatisch (10).

 

Prof. Dr. Christian H. Splieth, Dr. Julian Schmoeckel, Dr. Ruth M. Santamaría, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald

Literatur:
1. Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB. Dental caries. Lancet. 2007, 6: 51-59.
2. Kidd E. Should deciduous teeth be restored? Reflections of a cariologist. Dent Update. 2012, 39:159-162, 165-166.
3. Moberg S, Birkhed D, Borg E, Petersson LG. Approximal caries development in adolescents with low to moderate caries risk after different 3-year school-based supervised fluoride mouth rinsing programmes. Caries Res. 2005, 39:529-35.
4. Splieth C. Kinderzahnheilkunde In Der Praxis. Publisher Quintessenz Bibliotehk. Berlin. 2002. ISBN: 3876521734.
5. Twetman S. Caries prevention with fluoride toothpaste in children: an update. Eur Arch Paediatr Dent. 2009, 10:162-7.
6. Treuner A, Splieth C. Risiko für Kleinkinder: Frühkindliche Karies. IGZ Die Alternative. 2014;1:4-9.
7. Mijan M, de Amorim RG, Leal SC, Mulder J, Oliveira L, Creugers NH, et al. The 3.5-year survival rates of primary molars treated according to three treatment protocols: a controlled clinical trial. Clin Oral Investig. 2014, 18:1061-1069.
8. Peretz B, Gluck G. Early childhood caries (ECC): a preventive conservative treatment mode during a 12-month period. J Clin Pediatr Dent. 2006, 30:191-194.
9. Caries management strategies for primary molars: 1-yr randomized control trial results. Santamaria RM, Innes NP, Machiulskiene V, Evans DJ, Splieth CH. J Dent Res. 2014, 93:1062-9.
10. Innes NP, Evans DJ, Stirrups DR. Sealing caries in primary molars: randomized control trial, 5-year results. J Dent Res. 2011, 90:1405-1410.